Name des Antragstellers:	Datum:
Anschrift:	Telefon / Fax:

Landratsamt Kyffhäuserkreis Straßenverkehrsamt Markt 8 99706 SONDERSHAUSEN

Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis für die Durchführung einer Veranstaltung auf öffentlichem Verkehrsgrund nach § 29 Abs. 2 StVO

Art und Anlaß der Veranstaltung
Verantwortlicher	Telefon
Veranstaltungsort (Stadt, Gemeinde, Ortsteil)
Veranstaltungszeitraum (Tag, Uhrzeit)
Start und Ziel (Straße, Weg, Platz)

Voraussichtliche Teilnehmer	Personen	Musikkapellen
Pferde	LKW
Gespanne	Kräder	PKW

Streckenverlauf , Flächen die in Anspruch genommen werden

Anlagen:	Streckenskizze Lageplan	Nachweis über Veranstalterhaftpflichtversicherung

Erklärung: Der Veranstalter erklärt hiermit, den Bund, den Staat, die Länder, den Landkreis, die Stadt/Gemeinde und alle sonstigen Körperschaften des öffentlichen Rechts von allen Ersatzansprüchen freizustellen, die aus Anlaß der Veranstaltung auf Grund gesetzlicher Haftpflichtbestimmungen von Teilnehmern oder Dritten erhoben werden könnten. Er hat ferner die Wiedergutmachung aller Schäden zu übernehmen, die auch ohne eigenes Verschulden von Teilnehmern durch die Veranstaltung oder aus Anlaß ihrer Durchführung an den zu benützenden Straßen einschließlich der Verkehrszeichen und Verkehrseinrichtungen sowie an Grundstücken (Flurschäden) entstehen. Im Übrigen bleiben die gesetzlichen Vorschriften über die Haftpflicht des Veranstalters unberührt. Der Veranstalter erklärt ferner, dass er und die Teilnehmer auf Schadenersatzansprüche gegen den Straßenbaulastträger verzichten, die durch die Beschaffenheit der zu benützenden Straßen samt Zubehör verursacht sein könnten. Dem Veranstalter ist bekannt, dass die Straßenbaulastträger- und Erlaubnisbehörden keine Gewähr dafür übernehmen, dass die Straßen uneingeschränkt benutzt werden können.

Unterschrift des verantwortlichen Antragstellers	Stempel